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TUhjnbcbe - 2021/11/6 5:34:00
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“宽仁大查房”第一期

                        

为了更好地创新临床实践教学体系、提高医学人才培养质量、搭建医师间相互学习交流的平台、破解患者的疑难杂症等问题,在学院形成以病人为中心、以学生为中心、医教融合发展的良好氛围。6月24日,重庆医院举办了第一期“宽仁大查房”,下面跟随小编一起回顾第一期的病例资料:

              NO.1病史摘要

患者,女,36岁,教师,因“间断嗳气、呕吐、呃逆1年,加重2周”于年5月6日收治入我院风湿免疫科。

现病史:

1年前,患者无明显诱因出现呃逆、恶心、呕吐胃内容物(4-5次/天),医院就诊,完善胃镜检查提示反流性食管炎、慢性胃炎,胸部CT及肺功能未见明显异常,予以抑酸、护胃、止吐治疗后症状未见缓解。

6月前,患者无明显诱因出现右眼视力下降,医院诊断为右侧视神经炎,予以泼尼松治疗后,视力恢复,但仍有间断呃逆、恶心、呕吐。

2周前,患者呃逆、恶心、呕吐胃内容物(约10次/天)较前加重,入我院,查免疫球蛋白IgG23.70g/L↑,免疫球蛋白轻链(κ)14.50g/L↑,免疫球蛋白轻链(λ)11.40g/L↑抗β2糖蛋白抗体(IgM)54.21RU/ml↑。门诊以“结缔组织病、呃逆、恶心、呕吐查因”收治入我科。

病程中,患者否认口干、眼干、牙齿片状脱落、进食干性食物用水送服、反复腮腺肿大,否认光过敏、脱发、雷诺现象、反复关节肿痛、反复口腔溃疡、泡沫尿,否认活动耐量下降。

既往史:

慢性鼻炎、慢性鼻咽部囊肿史10月,余无特殊。

个人史、婚育史、家族史、月经史:

年1、3、7月宫颈癌疫苗接种,半月前注射新冠疫苗。育有1子、有哮喘史,余无特殊。

入院查体:

T36.5℃,HR87bpm,RR19bpm,BP82/51mmHg。心、肺、腹、神经系统查体无特殊。

入院诊断:

恶心、呕吐、呃逆原因待查:

1)反流性食管炎?

2)结缔组织病累及胃肠道?

3)结缔组织病?

4)慢性胃炎?

诊疗经过:

入院后相关检查:

常规生化:ESR、CRP、血常规、大便常规、尿常规、肝肾功、血脂、电解质、D-Dimer、凝血象、甲功、心肌酶谱、两对半、丙肝、艾滋梅*筛查未见明显异常。

腰穿CSF常规及生化:细胞总数7.0×/L,有核细胞数7.0×/L,单个核细胞比率.00%,多个核细胞比率0.00%。CSF生化:氯.2nmol/L葡萄糖3.85mmol/L蛋白.7mg/L。

免疫检查:免疫球蛋白IgG23.70g/L↑,免疫球蛋白轻链(κ)14.50g/L↑,免疫球蛋白轻链(λ)11.40g/L↑,IgG4亚型,IgE,ANA1:。抗核抗体谱:抗RNP/sm阳性+++,抗SSA阳性+++,抗Ro-52阳性+++。抗β2糖蛋白抗体(IgM)54.21RU/ml↑。抗dsDNA、ANCA未见明显异常。

外送自免脑抗体提示:血清抗AQP4阳性1:32,脑脊液抗AQP4阴性。

影像学:胸部CT平扫+全腹部增强:1.门静脉稍增宽。2.双侧腋窝淋巴结轻度增大。门静脉彩超:门静脉系未见明显异常。甲状腺彩超:甲状腺未见异常,TI-RADS分类1类,随诊。心脏彩超:1、二尖瓣、三尖瓣轻度关闭不全2、肺动脉高压(轻度)。头颅+颈椎+胸椎+腰椎MR:C2水平颈髓内小斑片状T2稍高信号影,炎性改变?颅脑及胸椎、腰椎MRI未见明显异常。

患者颈椎MRI提示患者延髓、第四脑室周围异常信号(箭头所指)

病理学:唇腺活检:粘膜见4处>50个淋巴细胞聚集区,另有少许浆细胞浸润,未见明显腺体萎缩。

唇腺病理提示:唇腺淋巴细胞灶性浸润

              NO.2讨论

消化科宁波副主任医师:

首先,应认识呕吐的神经反射过程,其传入神经为自主神经、呕吐中枢位于延髓、传出神经为迷走神经、交感神经、体神经和脑神经。

其次,需要了解引起呕吐的原因,引起呕吐的原因很多,①消化系统疾病方面,主要病因包括:胃肠道梗阻、急性胃肠炎、病*性肝炎、急腹症、胃肠道动力异常等;②神经系统方面,主要病因包括:颅内感染、颅内损伤、颅内高压、脑血管疾病、癫痫等;③全身性疾病方面,主要包括内分泌代谢性疾病、理化因素、精神因素、前庭疾病、脏器疼痛、结缔组织病累及胃肠道、青光眼、妊娠等。

然后,根据呕吐的方式及特征、呕吐和进食的关系我们才能初步判断病因。就本患者的恶心、呕吐、呃逆而言,患者多次胃镜未提示确切病变,全腹部CT检查亦未见确切异常,且长期予以抑酸、护胃治疗效果并不佳,故消化系统疾病导致患者出现难治性恶心、呕吐可能性小,需考虑非消化道因素。而患者无明显全身炎症状态(ESR、CRP均正常)、甲功正常、院外HCG正常,结合患者视神经受累、多个自身抗体阳性、延髓异常信号,故需考虑有无特殊病原体感染、神经系统疾病、感官系统疾病、结缔组织病可能,需请神内科、风湿免疫科、放射科等科室进一步讨论。

眼科王茜副主任医师:视神经炎指累及视神经的各种炎症性病变,目前对于视神经炎的分型为病因分型:特发性视神经炎(特发性脱髓鞘性视神经炎、多发性硬化性视神经炎、视神经脊髓炎相关性视神经炎、其它中枢神经系统脱髓鞘疾病相关性视神经炎)、感染性和感染相关性视神经炎、自身免疫性视神经炎以及其他无法归类的视神经炎。该患者曾于6月余前因右眼突发视力下降,院外完善右眼视野检查提示视野明确缺损,眼前节及眼底均未见明显异常,眼眶MRI提示右侧视神经稍增粗,诊断为右眼视神经炎,予以泼尼松治疗后患者症状明显缓解。本次我院复查右眼视野,与前比较明显好转并已恢复正常。但需值得注意的是,患者仅出现一次视神经炎情况,考虑改变有容易复发的临床特点,因此需密切随访;其次,由于糖皮质激素可导致眼内压增高,患者可出现恶心、呕吐等症状,但上述症状均在患者未服用糖皮质激素之前即出现,故排除糖皮质激素导致。患者无感染的证据,泼尼松治疗有效,合并免疫学检查异常,因此需要考虑免疫相关的视神经炎。

放射科张维副主任医师:本次病例需首先

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